PROSES ASUHAN KEPERAWATAN JIWA


PROSES ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
12 mei 2012
Mr. Ns. Sutejo, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.J


PENGKAJIAN
KEMAMPUAN PERAWAT DALAM PENGKAJIAN:
  • Kesadaran / daya tilik diri (Self Awareness)
  • Observasi akurat
  • Komunikasi terapeutik
  • Berespon efektif
Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa tdd:
  1. Identitas demografi pasien
  2. Faktor predisposisi
  3. Faktor presipitasi
  4. Mekanisme koping dan sumber koping
  5. Perilaku yg tdd pikiran, perasaan dan tindakan

Pengkajian yg dikembangkan dan digunakan di berbagai tatanan pelayanan kes. jiwa tdd:
  1. Identitas klien
  2. Keluhan utama/ alasan masuk
  3. Faktor predisposisi
  4. Aspek fisik/ biologis
  5. Aspek psikososial
  6. Status mental
  7. Kebutuhan persiapan pulang
  8. Mekanisme koping
  9. Masalah psikososial dan lingkungan
  10. Pengetahuan
  11. Aspek medik
Teknik Pengkajian:
  1. Wawancara: auto dan allo anamnesis
  2. Observasi
  3. Pemeriksaan fisik
Data yg diperoleh dpt dikelompokkan mjd:
  1. Data subyektif & obyektif (bdsrkn SIFAT)
  2. Data primer & sekunder (bdsrkn SUMBER)
Pendokumentasian pengkajian dilakukan setelah selesai melakukan pengkajian dengan pasien dan sistem pendukungnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
PENGERTIAN
  • Penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan dan atau masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan yang menjadi TANGGUNG GUGAT perawat

KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERUMUSKAN DX KEP
  • Mengambil keputusan logis
  • Pengetahuan batas adaptif – maladaptif
  • Memberi pembenaran
  • Kepekaan Sosial Budaya

Diagnosa Keperawatan
Ditetapkan melalui tahapan:
  1. Analisa data yg ditemukan baik data subyektif maupun data obyektif.
  2. Tetapkan rumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk rumusan diagnosa NANDA.
Rumusannya adalah rumusan “problem”, etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami.

ANALISA DATA

  • Daftar masalah keperawatan disusun sesuai dengan prioritas
  • Cara memprioritaskan masalah:
    1. Fokus pada Ancaman Kehidupan
    2. Fokus pada Keluhan / Masalah Utama
    3. Fokus pada Akibat dari masalah utama
    4. Fokus pada Penyebab dari masalah utama
    5. Fokus pada Kebutuhan
    Contoh rumusan diagnosa kep.jiwa:
    1. Risiko perilaku kekerasan
    2. Perilaku kekerasan
    3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi
    4. Isolasi sosial
    5. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
    6. Defisit perawatan diri
    7. Koping keluarga tidak efektif
    8. Ganguan proses pikir: waham
    9. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif
    10. Ansietas
    11. Risiko bunuh diri
    12. Ketidakberdayaan
    13. keputusasaan

    Rumusan diagnosa ditunjang oleh semua data mayor dan satu atau lebih data minor.
    Contoh:
    Diagnosa
    Deskripsi
    Data Mayor
    Data minor
    Isolasi sosial
    Ketidakmampuan utk membina hub yg intim,hangat terbuka & saling ketergantungan
    Subyektif:
    Mengatakan malas berinteraksi, org lain tdk mau menerima dirinya
    Obyektif:
    Menyendiri, mengurung diri, tidak mau bercakap2 dgn org lain.
    Subyektif:
    Curiga dgn org lain, mendengar suara2/ melihat bayangan, merasa tdk berguna.
    Obyektif:
    Mematung, mondar-mandir tanpa arah, tdk berinisiatif berhub dgn org lain.


    INTERVENSI KEPERAWATAN

    Rencana Tindakan Kep
    Rencana tindakan kep tdd:
    1. Tujuan umum tindakan kep
    2. Tujuan khusus tindakan kep
    3. Kriteria evaluasi
    4. Tindakan kep untuk mencapai tujuan
    5. Rasional
    KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENYUSUN RENCANA TINDAKAN
    • Berfikir Kritis
    • Bermitra dengan Klien dan Keluarga
    • Berkolaborasi dengan Profesi Lain
    1. Tujuan Umum
    • Tujuan umum tindakan kep adalah hasil tindakan berupa kemampuan akhir yg hendak dicapai dari serangkaian tindakan kep yg akan dilaksanakan.
    • Tujuan umum dirumuskan dlm bentuk kemampuan pasien.
    contoh:
    klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
    1. Tujuan Khusus
    • Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan jangka panjang tercapai.
    • Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan umum.
    • Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan pasien mengatasi masalah. Contoh:
      • Pasien dpt berkenalan dengan satu orang.
      • Pasien dpt berkenalan dgn dua orang/lebih.
    1. Kriteria Evaluasi
    • Kriteria evaluasi adalah perubahan perilaku yg “observable” utk setiap pencapaian tujuan khusus.
    • Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala tercapainya masing-masing tujuan khusus. Contoh:
    Setelah….x interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dgn tahapan:
    • Perawat
    • Perawat lain
    • Klien lain
    • kelompok
    Tindakan Keperawatan
    • Tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan yg harus dilaksanakan oleh perawat untuk mencapai tujuan yg telah ditetapkan.
    • Setiap tujuan khusus dicapai dengan satu atau lebih tindakan keperawatan.
    • Tindakan keperawatan dirumuskan dalam bentuk kalimat perintah.

    BENTUK TINDAKAN KEPERAWATAN
    • Observasi dan Monitoring
    • Terapi Keperawatan
      • Generalis
      • Spesialis
    • Pendidikan Kesehatan
    • Tindakan kolaborasi dengan tim Kesehatan lain

    Implementasi Kep
    • Implementasi mengacu pada rencana tindakan keperawatan, bertujuan pasien memiliki kemampuan:
      • Kognitif: mengetahui, memahami dan menyadari.
      • Afektif: mau, bersedia.
      • Psikomotor: memperagakan, melakukan, melaksanakan.
    • Strategi implementasi menggunakan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP) yg berprinsip setiap kali berinteraksi dengan pasien output interaksi haruslah sampai kepada kemampuan koping pasien walaupun pertemuan tersebut mrpk pertemuan pertama.
    • Pada satu kesempatan interaksi dapat mengimplementasikan beberapa tindakan keperawatan untuk mencapai beberapa tujuan khusus.
    • Apabila pasien mempunyai beberapa diagnosa kep maka penerapan tindakan kep disusun sesuai dengan prioritas.
    • Diagnosa kep yg aktual, mengancam jiwa dan dominan lebih diprioritaskan dari pada diagnosa kep yg risiko, tidak atau kurang mengancam jiwa dan tidak mendominasi masalah pasien.
    • Walaupun implementasi kep berurutan secara prioritas, namun bukan berarti sebelum masalah kep utama selesai, masalah lain tidak ditangani. Dalam satu shift perawat dapat menangani satu atau lebih diagnosa kep.



    EVALUASI KEPERAWATAN
    • Evaluasi adalah penilaian respon pasien sementara atau setelah tindakan kep dilaksanakan.
    • Metode evaluasi adalah mengidentifikasi data subyektif dan obyektif sebagai hasil respon pasien setelah tindakan kep dilaksanakan.
    • Dokumentasi evaluasi meliputi:
    S : Respon subyektif sementara atau setelah tindakan keperawatan.
    Mis: pasien mengatakan suara yg ia dengar membuatnya marah.
    O : Respon obyektif yg ditampilkan oleh pasien sementara atau setelah tindakan kep.
    Mis: ekspresi wajah tegang, nada suara tinggi.
    A : Assesment; hasil kesimpulan penilaian subyektif dan obyektif yg ditampilkan pasien.
    Mis: pasien menyadari halusinasi yg dialaminya.
    P : Rencana tindak lanjut tdd tindak lanjut pasien dan perawat.

    Lampiran Pengkajian
    Tgl/ jam
    Data
    Masalah
    19/09/ 2011
    10.00
    Subyektif:
    Mengatakan malas berinteraksi, org lain tdk mau menerima dirinya
    Obyektif:
    Menyendiri, mengurung diri, tidak mau bercakap2 dgn org lain.
    Isolasi sosial
    Tgl/ jam
    Data
    Masalah
    19/09/ 2011
    10.30
    Subyektif:
    Mengatakan tdk memiliki kemampuan apapun, merasa jelek, mengeluh hidup tdk bermakna.
    Obyektif:
    Kontak mata kurang, tdk berinisiatif berinteraksi dgn orang lain.
    Harga Diri Rendah


    Tgl/ jam
    Data
    Masalah
    19/09/ 2011
    11.00
    Subyektif:
    Mengatakan dulu mendengar suara bisikan tp sekarang sudah tidak mendengar lagi.
    Obyektif:
    Menyendiri, melamun, tidak tampak berbicara dan tertawa sendiri.
    Risiko ggn sensori persepsi: halusinasi



    Pohon MasalahRisiko gangguan sensori persepsi:halusinasi


    DIAGNOSA KEP
    1. Isolasi sosial
    2. HDR (Situasional / Kronik)
    3. (Risiko/aktual) Gangguan Sensori Persepsi Sensori: Halusinasi ….
    Rencana Tindakan Keperawatan

    Isolasi sosial
    Pasien
    SP IIp
    1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
    2. Memberikan kesempatan kepada ps mempraktekkan cara berkenalan dgn 1 org.
    3. Membantu ps memasukkan kegiatan berbincang-bincang dgn org lain sbg salah satu kegiatan harian
    Keluarga
    SP IIk
    1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dgn isolasi sosial.
    2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kpd ps isolasi sosial.
    Isolasi sosial
    Pasien
    SP IIIp
    1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
    2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk berkenalan dengan dua orang atau lebih.
    3. Menganjurkan pasien untuk memasukkan kedalam jadwal kegian harian
    Keluarga
    SP IIIk
    1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning).
    2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.

Comments